华蓥市：守护好32.4万群众的医保“救命钱”

王峰

华蓥市：守护好32.4万群众的医保“救命钱” “2018年7月至今，全市接待医保住院病人19752人（次）,顺利结算医保基金6662万，人次环比增速、基金支出增速均同比下降29%……”这一组显眼的数据，来自于华蓥市医保领域专项整治的年度成绩单。看看到这份成绩单，市医保局监督管理股股长张鹏五味杂陈：“全市参加医保的群众多达32.4万人，但专职监管队伍只有二十多人,‘事多人少现象’特别严重，监管方面‘漏洞’较多，医保基金不合理支出一直比较突出。通过纪委专项整治，全市住院人次及医保基金支出5年来环比增速首次下降。”2018年，为促进医保基金合理化使用，保障参保群众合法权益。市纪委立足“再监督”，联合市发改局、市人社局、市卫计局成立联合调查组，开展医保基金专项调查，通过查阅住院病历、检查购销存、实地走访参保患者等方式，共梳理查找出挂床骗保、冒名顶替、过度治疗、重复检查等四大类风险隐患，通过“集体会诊”，发现医保基金不仅在管理使用上存在较大风险，参保群众的医疗负担也居高不下，仅2017年人次环比增速及基金支出增速分别增长３３％和６１％。　针对以上问题，该市在中西部地区率先试点推行“医保智能化监管系统”，扭转医疗保险经办机构原有的被动审核现状，通过“指静脉＋人脸识别认证”“临床扫码执行医嘱”“医疗行为自动预警”“违规费用自动统计”“远程调阅病例”“远程指令查房”等功能模块，真实有效全面的落实事前提醒、事中监管和事后审查工作，只需轻轻一点，监管人员就可以通过管理系统对医保病人入院、治疗、出院实现“一条龙”监管。““想不到这次住院，同样的病只花了以前三分之二的治疗费。”华蓥市禄市镇三圣寨村村民何光书看到账单时惊叹道，2019年，市纪委还积极督促市医保局重点整治不合理用药、不合理检查和不合理诊疗等三种过度医疗行为，建立重点监控药品目录，加强对医务人员诊疗行为的规范监管，公开医疗服务收费标准、落实住院收费“一日清单”制度等，并通过智能移动稽核软件确保群众检查、治疗、用药与诊断病情相符，一旦确认过度医疗行为，市医保局将进行全市通报，并启动考核问责机制。目前，已查处医保领域违规医药机构11家，暂停4名医保医师服务资格，共处罚金37000元。“下一步，我们还将督促市医保局、公立医院严格执行内控制度，加强对经办人、银行及系统导入人员三方监督，形成岗位相互监督制度，确保账人一致。”市纪委副书记、市监委副主任邓显波说道。