李光满：关于医疗市场化的十八个反思

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李光满：关于医疗市场化的十八个反思[color=rgba(0, 0, 0, 0.298039)]李光满 [url=]昆仑策研究院[/url] [color=rgba(0, 0, 0, 0.298039)]5天前
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最近民航医院杀医案在网上引发了众多关注，各种文章铺天盖地，在我所读过的所有文章中，《中国新闻周刊》对北京大学人民医院心研所所长，著名心血管病专家胡大一教授的采访讲得最为到位，如果我们整个医疗系统、所有的医生都能按胡教授所说的去做，何来医患纠纷？何来伤医杀医？

胡教授讲的以下十八个方面的问题非常值得我们去深刻反思：
第一，在工作的早期，医疗设备是最简陋、最落后的，药品是非常匮乏的，但是医疗体制的模式是最先进的。现在千方百计地搞分级医疗，那时候就拥有最好的分级医疗。整个医疗服务体系，从人员到设备，分级医疗合理。设备配置清晰，人员分配也清晰。回忆起当时，觉得很有幸福感和成就感。那时候的这套制度太先进了！现在这些反而成了我们对未来的追求。那个时候确实没有什么药，但是医患之间非常和谐。病人感激都感激不过来，哪儿会有医患矛盾啊！
第二，现在把医疗的基本属性搞错了。医疗“三个基本不能变”的东西都变掉了：一是医疗的价值体系不能变，工作上患者健康至上，这是价值观的问题，我们已经扭曲了；第二，医学的目的不能变，必须要预防为主；第三，医学的社会责任不能变。医疗服务不是办大医院，为了让干部、富人能看好病；医疗是让人人能看得起病，实现公平可及。而我们恰恰在根本上变了。所以不仅是医疗体系的问题。
第三，医患冲突的根源来自近三十年来将医院的发展推向市场，导致许多巨无霸医院对医疗资源垄断。医院是靠从患者身上赚钱来增加经营收入、买设备、盖房子、发奖金的，这是公开的秘密。希望将来医生可以获得有尊严的收入。灰色收入肯定是没有尊严，靠无序的扩大规模来获得奖金也是没有尊严的，靠发SCI文章获得地位也是没有尊严的，医生的本职就是看病，应该让越会看病的医生收入越高。
第四，把医疗服务变成完全的商业模式后，医患双方的矛盾只会越来越激烈。从我们整个医疗体制来看，只有技术，没有服务。这种技术模式最终推动了少数医院对医疗资源的高度垄断。
第五，大医院绑架了其他医院，所有的医院不得不在这种体制上狂奔，所有的医生都是一个受害者或者牺牲品。医生应该站出来，不是指责社会，而是反思体制的弊端，是这种体制的绑架把医生妖魔化了。现在医院天天想赚钱，医院和患者不是医患关系而是商业关系，这从根本上改变了医疗的三个属性，医疗服务被异化了。
第六，在这种大的情势下，产生了过度医疗的问题，将整个医疗服务推向市场之后，除了过度医疗，医生不可能再去帮助病人做行为的改变——去告诉别人怎么戒烟、怎么运动，这个是没有费用的。甚至有的院长说：“胡教授，你让病人前面预防，后面康复，我们还怎么能够赚到钱呢？”
第七，过度医疗最后形成了生物医学模式的弊病。我们只注重生物技术的干预，不重视疾病的发生、发展和心理社会因素，必然走向对生物技术的过度迷信、崇拜。技术崇拜、科学主义成为现代医学的弊病，医学本身的先天不足就成为过度医疗的一个巨大推手。
第八，患者普遍的抱怨是什么呢？每个病人就诊时间只有三到五分钟，从门诊到手术台，整个过程就像生产机器的流水线，人完全是生产线上的一个东西，没有情感，和医生也没有时间进行交流，这个体制如果不改变的话，你看得越多，矛盾越激烈。
第九，会使用先进技术的人越来越多，他们的技能会越来越高超。但医生会忘了三个回归：回归人文、回归临床、回归基本功。医学看的是人，是有病痛的人，而不是病变。医学的人文没有了，他医疗当一个技术活来做。大家也不再重视临床。要在病人床前度过足够的不眠之夜，足够的时间才能学会看病。医生的基本功有很多方面，首先就是问诊，问诊是看病的基础，不仅是询问病情，更是情感的交流，让患者觉得你这个人可信、可靠。
第十，我们一直强调医生对患者的帮助和救治，但是反过来，患者也是医生的衣食父母。你是怎么学会医术的？每个患者都是你的学习对象。你怎么可能没有一点误诊呢？有的治疗会产生并发症，如果双方不抱着感恩的想法，怎么处理好呢？我母亲对我说，你看病，不是对病人的恩赐。
第十一，我从来没有觉得自己高高在上。医疗本身就是服务业，而我们恰恰是把服务给丢了。做医生就是要热爱医疗，我觉得医生也不需要叫苦叫累，当你回归到服务者的角色的时候，你再苦再累都不算什么，与此同时，得到的报偿也是理所应当的。在这个大环境下，我至少可以通过自己的服务，使我的患者不被过度医疗，这是非常大的幸福感。做医生，不替患者说话和考虑，你当医生干啥？
第十二，大家一定要坚信，绝大多数患者是忍耐、理性的。杀医这样的严重事件毕竟是有偶然性的。其发生某种程度上也取决于某些患者的社会地位、性格，他们可能有暴力倾向，或者走投无路，豁出去了。这不能不说，这是医患双方的无奈和悲哀。
第十三，医患这两个群体本是同根生，面临的是同一个问题的不同侧面，如果两方越来越对立，杀了医生整个社会不同情，一调查，很多人还赞同，医生的情绪就更激烈了。我非常不同意“医闹”这个词的出现，这本身就是一个激化对立情绪的词汇，而且非常不严谨。这样的词被频频使用以后，不是在和解，而是在激化医患矛盾。
第十四，不能将个别人当作患者和公众的群体来理解。如果把极端案件发展成为两个群体对立，只能使医患冲突越来越激烈。医患双方的关系向来没有根本的冲突。患者要求解决疾苦，要寻找医生、相信医生，医生的天职是救死扶伤。
第十五，动不动就严打“医闹”，警察也进了医院，不但没有看到事情平息，而且越演越烈。这是医疗体制异化的过程中出现的，不管经历多久的过程，最终是要解决的，也是医疗卫生改革从顶层设计上需要解决的。
第十六，在头三十年我经历了非常美好的当医生的经历，那个时候的很多东西依然经典。医改要强调继承，不论你去培养多少全科医生，如果你不改体制，他们永远不会下去，这些年的医疗体制已经改变了人们的观点和心态。
第十七，胡教授母亲认为，患者是衣食父母，医生所有的价值感都体现在为病人的服务中，你的学习也是在患者身上进行的。她开处方，永远不开那些没有用的检查，她的原则是有效，在有效的前提下要便宜，她不想愧对自己良心。看病的时候，首先会想他不需要啥，不会将不需要的东西开给病人。
第十八，胡教授母亲特别强调随访患者，患者随访必须要成为医生的职业习惯，没有一个医生能够一次看好病，这样才能有好的医患关系。看病是一个过程，必须要随诊。不成熟的医生知道干什么，成熟的医生才知道不干什么。我敢跟患者说“你不用做支架”，因为这是我随访的结果。
以上是胡教授采访谈话的提炼摘要，从中给我们许多启发，我想最主要的启发无非是三点，一是医疗市场化给整个医疗体制和医疗行业带来的异化，二是医疗是一个服务行业，我们不能丢了服务这个根本。三是医患是同根的两个群体一个是寻找医生救疾，一个是为病人救死扶伤。解决以上三个根本问题，回归医患关系的本质，医生以服务者的心态去救死扶伤，患者因为获得救治而对医生感恩，这才是根本，至于医疗市场化的问题既是体制问题，也是我们对待普通老百姓的态度问题，是医疗为什么人服务的问题，如果不解决医疗为什么人服务的问题，不要说医患关系会越来越激化，而且整个社会矛盾也会越来越激化。
【附 录】

《中国新闻周刊》采访胡大一教授全文

医患关系越来越尖锐，暴力事件不断出现，大家也在不断地讨论、围观这个事情，现在不仅没有逐渐缓解的趋势，反而越来越严重了。对这个现状，我觉得大家不能仅仅就事论事，也不能只从感情上进行宣泄。这里有一个前提：绝大多数医生是好的，绝大多数患者也是好的。在这样的前提下，要看清楚一点，虽然有那么多恶性事件发生，但那依然是极少数。
医患冲突问题的根源，还是出在这几十年的医疗体制上。在计划经济条件下，采取的是城市公费医疗和农村合作医疗，而近30年的变化，我认为是不恰当地把医院的发展和医疗卫生服务推向了市场。推向市场后，就出现了很多巨无霸医院对医疗资源的垄断。这是我亲身体会到的。
我是1965年进入北京医学院的，1970年毕业，一直到上世纪七八十年代初期，医患关系是非常和谐的。在此期间，我是没有见过打医生、杀医生事件的，骂医生的事情也极少发生。医生的工资是固定的，而同时，医生也是有社会尊严的。
医疗被不恰当地推向市场后的情况，我也是亲身体验的。当科主任、当医生，都要紧紧抓住创收。医院创收的指标是非常落实的。在我工作的医院，每周的中层干部、科主任例会，都在公布医院的运行情况，门诊量、床位使用率、中转率、空床率，每年的年会也一定要讨论经营指标。
在这种情况下，你不能不做呀！这是直接跟科里的经济收入挂钩的。医生的基本工资是固定的，但是奖金超过工资的很多、很多倍。医院是靠从患者身上赚钱来增加经营收入，买设备，盖房子，发奖金的，这是公开的秘密。而且，你买大型设备，是要定期回收投入资金的。你做得越多，医院收入越多，科室收入越多，摊到每个人身上的也会多。同时，患者自付费用的比例在相当长时间里是比较大的。在这种大的情势下，我觉得过度医疗，就成为大家没有能够正视和认真解决的问题。
的确。过度医疗本来在任何体制下都是存在的，它首先是生物医学模式的弊病。我们现在继续教育和医学模式只注重生物技术的干预，不重视疾病的发生、发展和心理社会因素，所以必然走向对生物技术的过度迷信、崇拜。技术崇拜、科学主义成为现代医学的弊病，医学本身的先天不足就成为过度医疗的一个巨大推手。
然而，将整个医疗服务推向市场之后，除了过度医疗，医生不可能再去帮助病人做行为的改变——去告诉别人怎么戒烟、怎么运动，这个是没有费用的。甚至有的院长说：“胡教授，你让病人前面预防，后面康复，我们还怎么能够赚到钱呢？”     
所以，把医疗服务变成完全的商业模式后，医患双方的矛盾肯定会越来越激烈。而且，从我们整个医疗体制来看，只有技术，没有服务。这种技术模式最终推动了少数医院对医疗资源的高度垄断，比如像华西医院、广东省人民医院、郑州大学附院，各地都形成了一两家超级的大医院，别说是基层了，就连与这些巨无霸同一个城市的三级甲等医院的发展都举步维艰。
高度垄断的结果，就是把所有的医院绑架起来跟着他们走。所以很多发展很困难的院长认为，他们是被绑架的，你不走这样的路，你就活不了。你不长大，别人就长大了。医院本来有一个很好的就医环境，结果变成了一个最拥挤的超市，如同春运期间的火车站。
在这种情况下，患者普遍的抱怨是什么呢？就诊时间非常短，和医生说不上几句话。就像北大人民医院，医生一上午的时间就能看100多个病人，最基本的也有50多人，就是说，每个病人就诊时间只有3到5分钟——这根本就看不好病，都问不清楚症状，直接就上台做CT，CT做完了做支架。从门诊到手术台，整个过程就像生产机器的流水线，人完全是生产线上的一个东西，没有情感，和医生也没有时间进行交流，这个体制如果不改变的话，你看得越多，矛盾越激烈。
而且，像心脏支架这么高层次的手术，做完之后，病人就被“放羊”了。所以，必须要从医疗自身上去反思，关键要讨论解决方案，只靠感情发泄是不行的。
医生的技能不会退化，会使用先进技术的人越来越多，他们的技能会越来越高超。但是，医生会忘了三个回归：回归人文、回归临床、回归基本功。
医学看的是人，是有病痛的人，而不是病变。首先，医学的人文没有了。他当一个技术活来做。其次，大家不再重视临床。要在病人床前度过足够的不眠之夜，足够的时间才能学会看病。现在有多少医生在病床前看病？都是在急救后做支架，做完支架就走人，患者都不知道给他动手术的医生姓甚名谁。
另外，在基本功方面，一些医生看病都不戴上听诊器。医生的基本功有很多方面，首先就是问诊，问诊是看病的基础，不仅是询问病情，更是情感的交流，让患者觉得你这个人可信、可靠。患者不能给家人说的隐私都会给你说，所有的痛苦都跟你倾诉，而你有没有时间听。
我当了这么多年医生，3分钟不可能问清病情。例如，一个心绞痛，至少问10分钟甚至都不能弄明白，如果不是心绞痛，那么是什么？这些不是三言两语能够说得清楚的。
但是现在医生被倒逼得要三分钟内把事情解决掉。此外，传统的、成本很低的检查，例如血、尿常规，X胸片，这些便宜的东西大家都不做了。你不能有了CT，X光胸片就不要了。像超声、运动平板、动态血压，这些是很有用、成本也不太高的检查，应该做完这些，最后才考虑使用CT、核磁共振、造影。而现在就是本末倒置，说不了三句话，就直接开CT，然后造影，然后上支架，就结束了。病肯定不应该是这么看的，这种情况下矛盾就会越积累越大。
此外，还有医疗信息不对称的问题。现在，我们医疗的信息都是讲坏消息。不管是医生给病人解释，还是网上的新媒体传播，基本是坏消息。为什么呢？首先，是规避责任，咱们的法律有一段时间曾经是举证倒置——出了事，先问医生有没有责任，这种规定，只能让医生通过消极保护自己来应对。此外，这还会导致过度医疗、过度检查。我既能规避责任，又有经济收入，何乐而不为？这种状况就把整个大的气氛破坏了，这样，医患关系怎么和谐？
假如我是病人，我也做不到。我是医疗界内部的人，有人总是指责我为什么不替“内部人”着想。我觉得大家如果真的是将心比心——如果我是一个患者，我也很难理解这种医疗体制和模式。
在我工作的早期，医疗设备是最简陋、最落后的，药品是非常匮乏的，但是医疗体制的模式是最先进的。
咱们现在千方百计地搞分级医疗，而那时候就拥有最好的分级医疗。我是卫生队、县医院、大医院都干过的。以北京为例，生产大队是合作医疗站，人员是赤脚医生，是经过培训的农民，就是最简单的土法子，没有放射科，也没有化验。
到公社卫生院，中专毕业的居多，但是每个医院都有两名北京二医（现首都医科大学）五年制的毕业生，这是国家分去的，可以做化验、筛查、胃镜等，有的只能做胸部透射，但是拍不了片，肝功能检查只能定性，检查结果只分阴性或阳性。
到了县医院，可以照X光片了，肝功能检查是定量的，而且北京的县医院有胃肠摄像机。然后北大医院、北医三院和协和医院，每个医院包一到两个县。地方有重大手术做不了的，大医院去人做。
整个医疗服务体系，从人员到设备，分级医疗合理。设备配置清晰，人员分配也清晰。回忆起当时，我觉得很有幸福感。
那个时候，北医建立了农村医疗系，三年制，大专，会看病、会做手术，不用写论文，最后有的人做手术并不比别人差。北大医院当时还有群防群治科，这个科室都是50多岁的护士，在一线跑不动了，就去上夜校，培养她们当医师，又叫做“护医班”。学完之后，她们骑着自行车到居委会，给老太太量血压，建立家庭病房，让病人长期保持稳定，不要住院。
那时候的这套制度太先进了！现在这些反而成了我们对未来的追求。我当时自己还下厂，去过友谊时装厂、皮鞋厂、重型机械厂，做高血压的防控，培养那些高小、初中水平的年轻工人，教他们量血压，告诉他们血压的标准。他们每天早上打好开水，弄温了，给患高血压的老师傅倒好水，看着他们吃药。我真的觉得有成就感。那个时候确实没有什么药，但是医患之间非常和谐。病人感激都感激不过来，哪儿会有医患矛盾啊！
现在把医疗的基本属性搞错了。医疗“三个基本不能变”的东西都变掉了：一是医疗的价值体系不能变，工作上患者健康至上，这是价值观的问题，我们已经扭曲了；第二，医学的目的不能变，必须要预防为主；第三，医学的社会责任不能变。医疗服务不是办大医院，为了让干部、富人能看好病；医疗是让人人能看得起病，实现公平可及。而我们恰恰在根本上变了。所以不仅是医疗体系的问题。
是啊！为什么出现这种现象？医生在这种体制下更应该深层思考，不是医生不好，而是在这种体制下，医生只能这样，大医院绑架了其他医院，所有的医院不得不在这种体制上狂奔，所有的医生都是一个受害者或者牺牲品。现在医生总觉得社会不理解他们，反过来，站在社会的、患者的角度来看，这种医疗体系我们自己满意吗？
所以，医生应该站出来，不是指责社会，而是反思体制的弊端，是这种体制的绑架把医生妖魔化了。现在医院天天想赚钱，医院跟卖皮鞋、卖领带的一样，医院和患者不是医患关系，而是商业关系。这从根本上改变了医疗的三个属性，医疗服务被异化了。假如我们总是仅仅从医生的角度看问题，只能变成就事论事，或者感情用事。
医生确实是主导性的，不管是在治病，还是在两者关系中。目前各种药企的贿赂手段很多，你让患者充满了怀疑，这是一个公开的秘密，现在就是法不责众，不拿白不拿。当然，现在国内也是越来越严，我想，未来的前途是光明的。希望将来医生可以获得有尊严的收入。灰色收入肯定是没有尊严，靠无序的扩大规模来获得奖金也是没有尊严的，靠发SCI文章获得地位也是没有尊严的，医生的本职就是看病。将来，应该让越会看病的医生收入越高。
医和患，我们一直强调医生对患者的帮助和救治，但是反过来，我的想法是，患者也是医生的衣食父母。你是怎么学会医术的？每个患者都是你的学习对象。你怎么可能没有一点误诊呢？有的治疗会产生并发症，如果双方不抱着感恩的想法，怎么处理好呢？我母亲对我说，你看病，不是对病人的恩赐。
我从来没有觉得自己高高在上。医疗本身就是服务业，而我们恰恰是把服务给丢了。有人讲，要提高医生的收入，应该是社会平均收入的5倍、10倍、20倍。我不理解的是，你凭什么？社会不会吐唾沫淹死你？医生必须靠本事，而不是靠国家，你要“德艺双馨”，看好病，找你的人自然会多。
做医生就是要热爱医疗，要么你就做一个研究者。如果你不喜欢看病，何必要穿着白大褂，挂着听诊器呢？我觉得医生也不需要叫苦叫累，当你回归到服务者的角色的时候，你再苦再累都不算什么，与此同时，得到的报偿也是理所应当的。
在这个大环境下，我至少可以通过自己的服务，使我的患者不被过度医疗，这是非常大的幸福感。我的随访患者十年、二十年后回来看我，不是看病，而只是来看我，“你十年前不让我做起搏器，你看，我活得很好。”  
做医生，不替患者说话和考虑，你当医生干啥？
这是在一个错误的方向上越跑越远，饮鸩止渴。大家一定要坚信，绝大多数患者是忍耐、理性的。杀医这样的严重事件毕竟是有偶然性的。其发生某种程度上也取决于某些患者的社会地位、性格，他们可能有暴力倾向，或者走投无路，豁出去了。这不能不说，这是医患双方的无奈和悲哀。
医患这两个群体本是同根生，面临的是同一个问题的不同侧面，如果两方越来越对立，杀了医生整个社会不同情，一调查，很多人还赞同，医生的情绪就更激烈了。
我非常不同意“医闹”这个词的出现，这本身就是一个激化对立情绪的词汇，而且非常不严谨。这样的词被频频使用以后，不是在和解，而是在激化医患矛盾。
不能将个别人当作患者和公众的群体来理解。如果把极端案件发展成为两个群体对立，只能使医患冲突越来越激烈。医患双方的关系向来没有根本的冲突。患者要求解决疾苦，要寻找医生、相信医生，医生的天职是救死扶伤。
现在在中国短暂出现这个非常极端的现象，因而，我们不能不思考。动不动就严打“医闹”，警察也进了医院，不但没有看到事情平息，而且越演越烈。如果医患双方不能从自身找问题，都指责对方，怎么来找解决问题的办法呢？这是医疗体制异化的过程中出现的，不管经历多久的过程，最终是要解决的，也是医疗卫生改革从顶层设计上需要解决的。
改革中出现的问题一定要在改革中解决。在头三十年我经历了非常美好的当医生的经历，现在环境不一样了，那个时候的很多东西依然经典。但是要在新的形势下螺旋式前进，不是简单的重复。医改要强调继承，不论你去培养多少全科医生，如果你不改体制，他们永远不会下去，这些年的医疗体制已经改变了人们的观点和心态。
这是潜移默化的，我母亲也不会用太多的语言教育我。有些话在她过世后，大家提炼出来，我才有更深的认识。她认为，患者是衣食父母，医生所有的价值感都体现在为病人的服务中，你的学习也是在患者身上进行的。
我母亲开处方，永远不开那些没有用的检查，她的原则是有效，在有效的前提下要便宜，她不想愧对自己良心。看病的时候，我首先会想他不需要啥，不会将不需要的东西开给病人。另外，就是要和病人充分讨论商量。要尊重患者，给他选择的余地，听取他对效果的预期。
我母亲对我的另外一个影响是随访患者，这是医生的一个重要的职业习惯。在没有电话的年代，我母亲会把患者的地址记在本子上，患者不按时来，她就写信去提醒。我现在记得，本子上面密密麻麻地都是地址，后来就变成了电话号码，再后来又变成了手机号码。她记不住我手机号码，但是会记住病人的。
随访患者必须要成为医生的职业习惯，没有一个医生能够一次看好病，这样才能有好的医患关系。看病是一个过程，必须要随诊，适度提醒，开始怎么想的，后来发生了哪些变化，变化的根据是什么，从中找出原因。现在大家只是盯着结果，而不注重过程。
不成熟的医生知道干什么，成熟的医生才知道不干什么。我敢跟患者说“你不用做支架”，因为这是我随访的结果。
人文需要加强，但是如何加强？最近我跟北大的学生做了一个面对面的微课堂，来谈人文。学生们对我结合自己的经历所讲的问题，都能够接受。但是，他们也觉得无奈。理想、人文精神和现实的矛盾怎么解决？我觉得不光是医疗，要放到整个大社会中来看。现在的孩子觉得，道理他们能够同意，你的经历也不错，但是，他们在现实中做不了。
大的环境不改，你可以去讲人文，可是做不到。在学术圈、医疗界，需要有定力、有耐力去坚守。

（作者系昆仑策研究院高级研究员；来源：昆仑策网【作者授权】，转编自“李光满冰点时评”）